Définitions
La gravité est définie par la présence d’un critère majeur ou d’au moins 2 critères mineurs
- Critères majeurs :
- Choc septique
- Détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique
- Critères mineurs :
- Fréquence respiratoire ≥ 30 cycles / mn
- PaO2 / FiO2 ≤ 250
- Atteinte plurilobulaire
- Confusion / désorientation
- Urémie ≥ 3.3 mmol/L
- Leucopénie (leucocytes < 4G/L)
- Thrombocytopénie (plaquettes < 100G/L)
- Hypothermie (< 36°C)
- Hypotention nécessitant un remplissage plasmatique
Un seul critère suffit à modifier le choix de l’antibiothérapie probabiliste
- Hospitalisation au cours des 3 mois précédents
- Antibiothérapie systémique au cours du mois précédent (excepté nitrofurantoine, fosfomicine trométhamol, pivmécillinam)
- Alcoolisme chronique
- Difficultés de déglutition
- Maladie neurologique grave avec risque de fausse route
- Néoplasie évolutive
- Immunodépression (corticothérapie systémique ≥ 10mg/j, autres traitements immunosuppresseurs, asplénie, infection VIH avec CD4 ≤ 200/mm3, déficit immunitaire primitif etc…)
- Bronchopneumopathie chronique (VEMS < 50%) ou insuffisance respiratoire
- Défaillance cardiaque congestive
- Défaillance hépatique
- Insuffisance rénale chronique (DFG < 30mL/mn)
- Température : ≤ 37,8
- Pression artérielle systolique : ≥ 90mmHg
- Fréquence cardiaque : ≤ 100/mn
- Fréquence respiratoire : ≤ 24/mn
- SpO2 : ≥ 90% en air ambiant
- PaO2 : ≥ 60 mmHg en air ambiant
PAC prise en charge en ambulatoire
Biologie
- Aucun examen biologique n’est recommandé (CRP, PCT, test de biologie moléculaire, antigénuries Legionella ou pneumocoque, ECBC ou prélèvements respiratoires)
Imagerie
- Radiographie du thorax : recommandée (réalisée avant 3j), si normale reconsidérer le diagnostic
- Échographie pleuro-pulmonaire : peut être proposée en première intention
- Scanner thoracique : non recommandé sauf si non-amélioration ou aggravation
Corticostéroïdes
- Les corticostéroïdes ne sont pas recommandés.
Patient sans comorbidité
Amoxicilline (1g/8h p.o. ou 50-mg/kg/j p.o. en 3 administrations espacées de 8h)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Pristinamycine (1g/8h p.o.)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Patient avec comorbidités
Amoxicilline+acide clavulanique ((1g+125mg)/8h p.o.)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Ceftriaxone (1g/j IV en perf de 30min ou en IV direct, ou IM ou SC)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Lévofloxacine (500mg/j p.o.)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Contexte d’infection virale respiratoire et suspicion de co/surinfection bactérienne
Amoxicilline+acide clavulanique ((1g+125mg)/8h p.o)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Pristinamycine (1g/8h p.o.)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Suspicion de pneumonie à bactérie atypique
Macrolide
- Azithromycine ((1g p.o. à J1 en 1 prise puis 500mg/j en 1 prise)
- OU Clarithromycine (500mg/12h p.o.)
- OU Spiramycine (1,5 à 3 MUI/8h p.o.)
Alternatives :
- Pristinamycine (1g/8h p.o.)
- OU Doxycycline (100mg/12h p.o.)
En cas d’échec lors de la réévaluation à H72 d’une antibiothérapie par bêta-lactamine relai par
- Macrolide
- Azithromycine ((1g p.o. à J1 en 1 prise puis 500mg/j en 1 prise)
- OU Clarithromycine (500mg/12h p.o.)
- OU Spiramycine (1,5 à 3 MUI/8h p.o.)
- Alternatives :
- Pristinamycine (1g/8h p.o.)
- OU Doxycycline (100mg/12h p.o.)
En cas d’échec lors de la réévaluation à H72 d’une antibiothérapie par macrolide relai par
Patient sans comorbidités
- Amoxicilline (1g/8h p.o. ou 50-mg/kg/j p.o. en 3 administrations espacées de 8h)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Pristinamycine (1g/8h p.o.)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Patient avec comorbidités
- Amoxicilline+acide clavulanique ((1g+125mg)/8h p.o.)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Ceftriaxone (1g/j IV en perf de 30min ou en IV direct, ou IM ou SC)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Lévofloxacine (500mg/j p.o.)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
- 3 jours si obtention des critères de stabilité à J3
- 5 jours si stabilité obtenue entre 3 et 5 jours de traitement
- 7 jours dans les autres cas de PAC non compliquée
- Un traitement de durée supérieure à 7 jours doit être justifié par la présence d’une complication.
- Pas d’imagerie de contrôle systématique
- Sauf scanner thoracique après un délai ≥ 2 mois si facteur de risque de cancer (âge > 50 ans + tabagisme > 20 paquets-année actif ou sevré)
PAC hospitalisée sans critère de gravité
Biologie
- Biomarqueurs (CRP, PCT) : non recommandés de manière systématique pour le diagnostic et/ou le suivi.
- Test de biologie moléculaire, réaliser sur écouvillon nasopharyngé :
- d’emblée PCR triplex virale (recherche Virus influenza A / B – VRS et SARS-CoV-2 selon contexte épidémique).
- d’emblée ou en deuxième intention PCR multiplex étendue ou panel complété (notamment M. pneumoniae et Legionella) :
- si PCR virale quadriplex négative
- si un impact sur la prise en charge est attendu.
- Antigénurie :
- pneumocoque non recommandée
- Legionella non recommandée sauf présentation clinique/biologique évocatrice (hyponatrémie, diarrhées), voyage récent, immunodépression ou contexte épidémique.
- ECBC / prélèvements respiratoires – coloration de Gram et culture sur expectoration sont recommandés si sécrétions muco-purulentes en particulier si :
- Antibiothérapie non conventionnelle probabiliste envisagée
- Antécédents connus d’infection respiratoire à SARM ou à Pseudomonas aeruginosa
- Antibiothérapie parentérale dans les 3 derniers mois
- Non réponse au traitement antibiotique de première ligne et/ou évolution défavorable (72h)
Imagerie pulmonaire recommandée
- Radiographie de thorax
- Échographie thoracique peut être proposée en première intention sous réserve d’une formation préalable validée du praticien.
- Scanner thoracique : recommandé (CT faible-dose) si doute diagnostic
Patient sans comorbidité
Amoxicilline (1g/8h p.o. ou 50mg/kg/j p.o. en 3 administrations espacées de 8h)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Céfotaxime (1g/8h IV perf de 30min)
OU Ceftriaxone (1g/j IV en perf de 30min ou en IV direct, ou IM ou SC)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Lévofloxacine (500mg/j p.o.)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Patient avec au moins une comorbidité (cf définition) (sans facteur de risque d’infection à Pseudomonas aeruginosa, cf. chapitre correspondant)
Amoxicilline+acide clavulanique ((1g+125mg)/8h p.o. ou (1g+200mg)/8h IV perf de 30-60min)
OU Céfotaxime (1g/8h IV perf de 30min)
OU Ceftriaxone (1g/j IV en perf de 30min ou en IV direct , ou IM ou SC)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Céfotaxime (1g/8h IV perf de 30min)
OU Ceftriaxone (1g/j IV en perf de 30min ou en IV direct, ou IM ou SC)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
- Céphalosporine inconnue :
- Amoxicilline/acide clavulanique ((1g+125mg)/8h p.o. ou (1g+200mg)/8h IV perf de 30-60min)
- Céphalosporine connue :
- Consulter la possibilité d’utiliser la céphalosporine recommandée dans le traitement préférentiel ou choisir une alternative adaptée
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Lévofloxacine (500mg/j p.o.)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Suspicion de co/surinfection bactérienne d’une infection virale (essentiellement grippale)
Amoxicilline+acide clavulanique ((1g+125mg)/8h p.o ou ou (1g+200mg)/8h IV perf de 30-60min)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Céfotaxime (1g/8h IV perf de 30min)
OU Ceftriaxone (1g/j IV en perf de 30min ou en IV direct, ou IM ou SC)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Lévofloxacine (500mg/j p.o. (ou IV))
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Suspicion de pneumonie à bactérie atypique
- Azithromycine ((1g p.o. à J1 en 1 prise puis 500mg/j en 1 prise)
- OU Spiramycine (1,5 à 3 MUI/8h p.o.)
- OU Clarithromycine (500mg/12h p.o.)
Chez les patients présentant un antécédent de colonisation ou d’infection respiratoire récente (<1 an) par Pseudomonas
Une antibiothérapie probabiliste comportant une bêta-lactamine anti-Pseudomonas est recommandée.
- Céfépime
- 2g/6h IV perf de 30mn
- 2g/8h IV perf de 4h
- 6g/j ou 80mg/kg/j IV perf continue 24h après dose de charge de 2g perf de 30min
- Si insuffisance rénale et/ou dose ≥6g/j : adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques
- Pipéracilline/tazobactam
- (4g+500mg)/6-8h IV en 30min
- (12g pipé. + 1,5 g tazobactam)/j IV perf continue (stabilité jusqu’à 24h) après dose de charge de (4 g pipé. + 0,5g tazobactam) en perf de 30min
- (200mg+25mg)/kg/j IV perf continue après dose de charge de (4g+500mg) IV en 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 6-8h
- Ou autre antibiotique selon les données du dernier antibiogramme disponible
En cas d’échec de l’antibiothérapie par bêta-lactamine lors de la réévaluation à H72
Il est recommandé de réaliser un bilan complet avec recherche de complication et/ou de bactéries résistantes à une antibiothérapie de première ligne.
- Discuter le drainage pleural en cas d’épanchement
- Élargissement du spectre des bêta-lactamines selon le contexte et les résultats microbiologiques
- Relais par un macrolide si forte suspicion de bactérie atypique
Remarques
- Lévofloxacine : uniquement en cas d’allergie contre-indiquant l’utilisation de bêta-lactamine
- Associations d’antibiotiques : Une bithérapie probabiliste associant bêta-lactamine et macrolide ou fluoroquinolone n’est pas recommandée
- Les corticostéroïdes ne sont pas recommandés
Durée du traitement antibiotique
- 3 jours en cas d’obtention des critères de stabilité à J3 (cf définition)
- 5 jours si la stabilité est obtenue entre 3 et 5 jours de traitement
- 7 jours dans les autres cas de PAC non compliquée
- Un traitement de durée supérieure à 7 jours doit être justifié par la présence d’une complication.
* pas de données chez les patients immunodéprimés, insuffisant respiratoires, hépatique et rénaux, chroniques graves.
Legionellose
- Azithromycine (1g p.o. à J1 en 1 prise puis 500mg/j en 1 prise)
- OU Spiramycine (1,5-3 MUI/8h p.o. (ou IV perf de 1h))
- OU Clarithromycine (500mg/12h p.o. (ou IV perf de 1h))
- Si contre-indication aux macrolides :
- Lévofloxacine (500mg/j p.o. (ou IV perf de 1h))
Mycoplasma pneumoniae
- Azithromycine (1g p.o. à J1 en 1 prise puis 500mg/j en 1 prise)
- OU Spiramycine (1,5-3 MUI/8h p.o. (ou IV perf de 1h))
- OU Clarithromycine (500mg/12h p.o. (ou IV perf de 1h))
- OU Doxycycline (100mg/12h p.o. (ou IV))
- Si contre-indication aux macrolides et aux cyclines :
- Lévofloxacine (500mg/j p.o. (ou IV perf de 1h))
Chlamydia pneumoniae
- Azithromycine (1g p.o. à J1 en 1 prise puis 500mg/j en 1 prise)
- OU Spiramycine (1,5-3 MUI/8h p.o.)
- OU Clarithromycine (500mg/12h p.o. (ou IV perf de 1h))
- OU Doxycycline (100mg/12h p.o. (ou IV))
- Pas d’imagerie de contrôle systématique
- Sauf scanner thoracique après un délai ≥ 2 mois si facteur de risque de cancer (âge > 50 ans + tabagisme > 20 paquets-année actif ou sevré)
PAC hospitalisée avec critère(s) de gravité
Biologie
- Biomarqueurs (CRP, PCT) : non recommandés de manière systématique pour le diagnostic et/ou le suivi.
- Test de biologie moléculaire, réaliser une PCR multiplex :
- Sur écouvillon nasopharyngé:
- d’emblée une PCR virale sur écouvillon nasopharyngé pour recherche de Virus influenza A / B – VRS et SARS-CoV-2 selon le contexte épidémique.
- d’emblée ou en deuxième intention PCR étendue ou panel complété (notamment M. pneumoniae et Legionella) sur écouvillon nasopharyngé :
- si PCR virale quadriplex négative
- si un impact sur la prise en charge est attendu.
- Sur prélèvement profond si antibiothérapie autre que C3G+macrolide ou si suspicion de bactérie atypique et PCR spécifique non disponible
- Sur écouvillon nasopharyngé:
- Antigénuries pneumocoque et Legionella recommandées
- ECBC / prélèvements respiratoires recommandés: examen direct après coloration de Gram et mise en culture à partir d’un prélèvement respiratoire (Aspiration Trachéale; Prélèvement Distal Protégé; Lavage Broncho-Alvéolaire, à défaut expectoration de bonne qualité)
Imagerie pulmonaire recommandée
- Radiographie de thorax
- Échographie thoracique peut être proposée en première intention sous réserve d’une formation préalable validée du praticien.
- Scanner thoracique : recommandé (CT faible-dose) si doute diagnostic
Traitement de 1ère intention
Céfotaxime (100mg/kg/j IVperf continue après dose de charge de 50mg/kg IV perf de 30min ou perf de 4h en 3-4 inj espacées de 6-8h) + Spiramycine (3 MUI/8h IV perf de 1h)
OU Ceftriaxone (2g/j IV en perf de 30min) + Spiramycine (3 MUI/8h IV perf de 1h)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Lévofloxacine (500mg/12h IV)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
- Adjonction dans les 24h suivant l’apparition des signes de gravité :
- Hémisuccinate d’hydrocortisone (200mg/j IV de J1 à J4 puis réévaluation et décroissance)
- Durée totale : 8 à 14j
Chez les patients présentant un antécédent de colonisation ou d’infection respiratoire récente (<1 an) par Pseudomonas , ou une antibiothérapie parentérale récente (< 3 mois), une BPCO grave des bronchectasies ou une trachéotomie
Une antibiothérapie probabiliste comportant une bêta-lactamine anti-Pseudomonas est recommandée.
- Céfépime
- 2g/6h IV perf de 30mn
- 2g/8h IV perf de 4h
- 6g/j ou 80mg/kg/j IV perf continue 24h après dose de charge de 2g perf de 30min
- Si insuffisance rénale et/ou dose ≥6g/j : adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques
- Pipéracilline/tazobactam
- (4g+500mg)/6-8h IV en 30min
- (12g pipé. + 1,5 g tazobactam)/j IV perf continue (stabilité jusqu’à 24h) après dose de charge de (4 g pipé. + 0,5g tazobactam) en perf de 30min
- (200mg+25mg)/kg/j IV perf continue après dose de charge de (4g+500mg) IV en 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 6-8h
- Ou autre antibiotique selon les données du dernier antibiogramme disponible
Si tableau évocateur d’une infection à S. aureus sécréteur de toxine de Panton Valentine
Contexte post-grippal, gravité, présentation évocatrice : hémoptysie, leucopénie, rash cutané et pneumonie nécrosante (nodules multiples, images excavées)
Antibiothérapie probabiliste initiale
- Céfotaxime (100mg/kg/j IV perf continue après dose de charge de 50mg/kg IV perf de 30min ou perf de 4h en 3-4 inj espacées de 6-8h) + Spiramycine (3 MUI/8h IV perf de 1h) + Linézolide (600mg/12h IV ou p.o.) OU Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o. (inconstamment active sur Legionella))
- Ceftriaxone (2g/j IV en perf de 30min) + Spiramycine (3 MUI/8h IV perf de 1h) + Linézolide (600mg/12h IV ou p.o.) OU Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o. (inconstamment active sur Legionella))
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
- Céphalosporine non connue :
- Lévofloxacine (500mg/12h IV) + Linézolide (600mg/12h IV ou p.o.) OU Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o. (inconstamment active sur Legionella))
- Céphalosporine connue :
- Consulter la possibilité d’utiliser la céphalosporine recommandée dans le traitement préférentiel ou choisir une alternative adaptée (cf céphalosporine inconnue)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Lévofloxacine (500mg/12h IV) + Linézolide (600mg/12h IV ou p.o.) OU Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o. (inconstamment active sur Legionella))
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
- Désescalade après documentation d’une infection à S. aureus LPV+
En cas d’échec de l’antibiothérapie par bêta-lactamine lors de la réévaluation à H72
Il est recommandé de réaliser un bilan complet avec recherche de complication et/ou de bactéries résistantes à une antibiothérapie de première ligne :
- Discuter le drainage pleural en cas d’épanchement
- Élargissement du spectre des bêta-lactamines selon le contexte et les résultats microbiologiques
- Relais par un macrolide si forte suspicion de bactérie atypique
Durée du traitement antibiotique
- 3 jours en cas d’obtention des critères de stabilité à J3*
- 5 jours si la stabilité est obtenue entre 3 et 5 jours de traitement
- 7 jours dans les autres cas
- Un traitement de durée supérieure à 7 jours doit être justifié par la présence d’une complication
* pas de données chez les patients immunodéprimés, insuffisant respiratoires, hépatique et rénaux, chroniques graves.
Legionellose
- Azithromycine (1g p.o. à J1 en 1 prise puis 500mg/j en 1 prise)
- Spiramycine (3 MUI/8h IV perf de 1h ou p.o.)
- Clarithromycine (500mg/12h IV perf de 1h ou p.o.)
- Si forme grave ou contre-indication aux macrolides :
- Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o.)
Mycoplasma pneumoniae
- Azithromycine (1g p.o. à J1 en 1 prise puis 500mg/j en 1 prise)
- Spiramycine (1,5 à 3 MUI/8h IV perf de 1h ou p.o.)
- Clarithromycine (500mg/12h IV perf de 1h ou p.o.)
- Doxycycline (100mg/12h IV ou p.o.)
- Si forme grave ou contre-indication aux macrolides et aux cyclines :
- Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o.)
Chlamydia pneumoniae
- Azithromycine (1g p.o. à J1 en 1 prise puis 500mg/j en 1 prise)
- Spiramycine (1,5 à 3 MUI/8h IV perf de 1h ou p.o.)
- Clarithromycine (500mg/12h IV perf de 1h ou p.o.)
- Doxycycline (100mg/12h IV ou p.o.)
S. aureus sécréteur de LPV
SASM
- Cloxacilline (100mg/kg/j IV perf continue après dose de charge de 2g perf de 1h, ou 6 inj perf de 30-60min espacées de 4h (Adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques si dose ≥12g/j)) + Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.) OU Rifampicine (10mg/kg/j IV en une administration)
- OU Oxacilline (100mg/kg/j IV perf continue après dose de charge de 2g perf de 1h, ou 6 inj perf de 30-60min espacées de 4h (Adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques si dose ≥12g/j)) + Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.) OU Rifampicine (10mg/kg/j IV en une administration)
- OU Céfazoline (100mg/kg/j IV perf continue après dose de charge de 2g perf de 1h, ou 3 inj perf de 1h) espacées de 8h (Adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques si dose ≥6g/j)) + Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.) OU Rifampicine (10mg/kg/j IV en une administration)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Linézolide (600mg/12h IV) + Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.) OU Rifampicine (10mg/kg/j IV en une administration)
OU Vancomycine (20-40mg/kg/j IV perf continue après dose de charge de 20-30mg/kg en 1 perf de 1-2h ou perf de 1h/6-12h) – Adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques) + Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.) OU Rifampicine (10mg/kg/j IV en une administration)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
SARM
- Linézolide (600mg/12h IV) + Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.) OU Rifampicine (10mg/kg/j IV en une administration)
- OU Vancomycine (20-40mg/kg/j IV perf continue après dose de charge de 20-30mg/kg en 1 perf de 1-2h ou perf de 1h/6-12h) – Adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques) + Clindamycine (si poids < 70kg : 600mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.; si poids ≥ 70kg : 900mg/8h IV perf ≥30mn ou p.o.) OU Rifampicine (10mg/kg/j IV en une administration)
- Pas d’imagerie de contrôle systématique
- Sauf scanner thoracique après un délai ≥ 2 mois si facteur de risque de cancer (âge > 50 ans + tabagisme > 20 paquets-année actif ou sevré)