Facteurs de risques de complication :
- toute anomalie de l’arbre urinaire
- certains terrains :
- homme
- grossesse
- un âge supérieur à 75 ans, ou supérieur à 65 ans avec au moins 3 critères de Fried*
- clairance de créatinine < 30 ml/mn
- immunodépression grave
Eléments de gravité :
- sepsis, choc septique
- geste urologique (hors sondage simple)
Facteurs de risques d’EBLSE à prendre en compte selon la gravité :
- antécédent de colonisation urinaire ou IU à EBLSE dans les 6 mois
- amox-clav/C2G-C3G/FQ dans les 6 mois
- voyage en zone d’endémie EBLSE
- hospitalisation dans les 3 mois
- vie en institution de long séjour
L’ECBU est positif si leucocyturie ≥ 104 ml et bactériurie ≥ 103 UFC/ml pour Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, et bactériurie ≥ 104 UFC/ml pour les autres bactéries
Ces seuils sont donnés à titre indicatif en cas de discordance c’est la clinique qui prime.
*Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite
Stratégie et outils diagnostics
- Bandelette urinaire
- Si positive => ECBU
- Echographie
- ou TDM si signe de gravité et/ou hyperalgique
Antibiothérapie probabiliste
Non compliquée
Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o.)
OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o. )
sauf si Fluoroquinolones dans les 6 mois
A risque de complication (C3G à privilégier si hospitalisation)
Cefotaxime (100mg/kg/j IV perf de 4h en 3-4 inj espacées de 6-8h ou perf continue après dose de charge de 50mg/kg IV perf de 30min)
OU Ceftriaxone (35mg/kg/j IV en 1 inj/j ou 2 inj espacées de 12h)
OU Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o.)
OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o.) sauf si fluoroquinolones dans les 6 mois.
Si contre-indications aux molécules ci-dessus
Amikacine (25 mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j)
OU Gentamicine (5mg/kg/j IV en 1 inj/j)
Céfotaxime (100mg/kg/j IV perf de 4h en 3-4 inj espacées de 6-8h ou perf continue après dose de charge de 50mg/kg IV perf de 30min)
+ Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)
OU Ceftriaxone (35mg/kg/j IV en 1 inj/j ou 2 inj espacées de 12h)
+ Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)
GRAVE
Réaction cutanée (ex : urticaire généralisée) ou muqueuse ou cutanéo-muqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI) ET un des symptômes suivant parmi :
- A. Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, désaturation…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie, arrêt circulatoire, arrêt respiratoire…)
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition à un allergène connu ou suspecté (quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères (HSR) parmi :
- A. Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau (sd de Stevenson Johnson, épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell)
- B. PEAG
- C. Purpura (vascularite)
- D. Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, et/ou atteinte des muqueuses, et/ou présence d’un purpura, et/ou décollement ou bulle, et/ou œdème de la face, et/ou signes systémiques associés (fièvre, éosinophilie >0.5G/L, atteinte organique biologique (cytolyse, néphrite, …) (DRESS syndrome)
- E. Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
HSI : hypersensibilité immédiate, HSR : hypersensibilité retardée, PEAG : pustulose-exanthématique aigue généralisée, DRESS : drug rash with eosinophilia and systemic symptoms
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée isolée : éruption cutanée sans précision, urticaire localisé, érythème-chaleur, prurit, picotements, EMP isolé <50% surface corporelle évoluant depuis moins de 7 jrs ET sans signes systémiques associés.
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, picotements/démangeaisons des lèvres, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit…
- D. Autres : nausées ± vomissements isolés, goût métallique dans la bouche, palpitations, céphalées…
Céphalosporine inconnue
Pipéracilline/tazobactam ((200mg+25mg)/kg/j IV perf continue après dose de charge de (4g+500mg) IV en 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 6-8h)
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)
OU Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o. )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)
OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o. )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)
Céphalosporine connue
Consulter la possibilité d’utiliser la céphalosporine recommandée (si chaine différente) dans le traitement préférentiel ou choisir une alternative adaptée (cf céphalosporine inconnue)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Appliquer le traitement préférentiel recommandé
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o. )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)
OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o. )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
PNA avec sepsis seul
Pipéracilline/tazobactam ((200mg+25mg)/kg/j IV perf continue après dose de charge de (4g+500mg) IV en 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 6-8h + amikacine 30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si souche sensible)
A défaut :
- Imipénème (500mg/6h IV ou 1g/6-8h IV perf de 30min)
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1 à 3 jours) - OU Méropénème (1-2g/8h IV perf de 3-8h )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1 à 3 jours)
PNA avec choc septique
Imipénème (500mg/6h IV ou 1g/6-8h IV perf de 30min)
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1 à 3 jours)
OU Méropénème (1-2g/8h IV perf de 3-8h )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1 à 3 jours)
GRAVE
Réaction cutanée (ex : urticaire généralisée) ou muqueuse ou cutanéo-muqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI) ET un des symptômes suivant parmi :
- A. Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, désaturation…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie, arrêt circulatoire, arrêt respiratoire…)
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition à un allergène connu ou suspecté (quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères (HSR) parmi :
- A. Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau (sd de Stevenson Johnson, épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell)
- B. PEAG
- C. Purpura (vascularite)
- D. Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, et/ou atteinte des muqueuses, et/ou présence d’un purpura, et/ou décollement ou bulle, et/ou œdème de la face, et/ou signes systémiques associés (fièvre, éosinophilie >0.5G/L, atteinte organique biologique (cytolyse, néphrite, …) (DRESS syndrome)
- E. Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
HSI : hypersensibilité immédiate, HSR : hypersensibilité retardée, PEAG : pustulose-exanthématique aigue généralisée, DRESS : drug rash with eosinophilia and systemic symptoms
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée isolée : éruption cutanée sans précision, urticaire localisé, érythème-chaleur, prurit, picotements, EMP isolé <50% surface corporelle évoluant depuis moins de 7 jrs ET sans signes systémiques associés.
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, picotements/démangeaisons des lèvres, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit…
- D. Autres : nausées ± vomissements isolés, goût métallique dans la bouche, palpitations, céphalées…
Avis d’expert
Non BLSE
- 1er choix :
- Amoxicilline (50-100mg/kg/j IV ou p.o. en 3-4 administrations (perf de 30-60mn) espacées de 6-8h ou perf continue après dose de charge de 2g perf de 1h)
- 2ème choix :
- Amoxicilline-acide clavulanique ((1-2g+200mg)/6-8h IV perf de 30-60min, ou p.o. (1g+125mg)/6-8h p.o.)
- 3ème choix :
- Triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) ((50-75 + 10-15mg)/kg/j IV ou p.o en 2-3 administrations espacées de 12-8h)
- 4ème choix :
- Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o. )
- OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o.)
- 5ème choix :
- Cefixime (200mg/12h p.o.)
Si BLSE
- 1er choix :
- Triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) ((50-75 + 10-15mg)/kg/j IV ou p.o en 2-3 administrations espacées de 12-8h)
- 2ème choix :
- Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o. )
- OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o.)
- 3ème choix :
- Amoxicilline-acide clavulanique ((1-2g+200mg)/6-8h IV perf de 30-60min, ou p.o. (1g+125mg)/6-8h p.o.)
- 4ème choix :
- Cefoxitine (2g/6h IV perf de 4h)
- OU Pipéracilline/tazobactam ((200mg+25mg)/kg/j IV perf continue après dose de charge de (4g+500mg) IV en 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 6-8h)
- OU Témocilline (2g/8-12h perf de 30min ou ≥ 6g/j perf continue après dose de charge de 2g en 30min)
- 5ème choix :
- Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j)
- OU Gentamicine (5mg/kg/j IV en 1 inj/j)
- 6ème choix :
- Imipénème (500mg/6h IV ou 1g/6-8h IV perf de 30min )
- OU Méropénème (1-2g/8h IV perf de 3-8h )
- OU Ertapénème (uniquement si testé) (1g/j IV perf de 30min ou IM ou SC)
PNA non grave ou grave, sans risque de complication
- 7 j si ß-lactamine parentérale OU fluoroquinolone
- 5 j si aminoside en monothérapie
- 10 j en cas d‘autres antibiotiques
PNA non grave ou grave, avec risque de complication
- 10 j