Stratégie et outils diagnostics
Tout symptôme ou signe de dysfonctionnement du SNC associé à la fièvre doit faire évoquer une encéphalite.
La fièvre doit être recherchée dans les jours précédents par l’interrogatoire du patient ou des proches.
- Sanguine
- Deux paires d’hémocultures avant toute antibiothérapie
- Numération avec formule sanguine avec plaquettes, ionogramme sanguin, glycémie (concomitante de la PL), CRP, ASAT, ALAT, bilirubine, phosphatases alcalines, bilan d’hémostase et CPK
- Sérologie VIH indispensable. En cas de suspicion de primo-infection VIH, PCR ARN VIH (charge virale)
- LCS :
- Ponction lombaire contre-indiquée avant l’imagerie (à faire en urgence) si :
- Troubles de la vigilance
- Signes de localisation déficitaires
- Crises épileptiques focales ou généralisées
- LCS au moins 120 gouttes (environ 50 microL/goutte)
- 20 gouttes pour biochimie
- 80 à 100 gouttes pour cytologie, microbiologie et virologie
- Conserver une partie du LCS (si possible – 80°C) pour compléments d’investigations (dont le diagnostic de tuberculose)
- En urgence : cytologie, protéinorachie, glycorachie, lactates et microbiologie.
- Glycorachie impérativement associée à une glycémie concomitante, veineuse ou à défaut capillaire par dextro.
- Examen bactériologique standard
- PCR HSV, VZV et entérovirus impératives
- PCR multiplex non recommandée en première intention
- Recherche de BK si négativité des PCR précédentes ou très forte suspicion clinique ou épidémiologique
- Ponction lombaire contre-indiquée avant l’imagerie (à faire en urgence) si :
- IRM cérébrale en urgence en première intention :
- Avec séquences FLAIR
- Diffusion, T2*, T1 sans et avec gadolinium
- Séquences vasculaires veineuses et artérielles
- Seulement si IRM impossible :
- Tomodensitométrie cérébrale (TDM) sans et avec injection
Antibiothérapie probabiliste
Aciclovir (10mg/kg IV toutes les 8h)
+Amoxicilline (200mg/kg/j IV perfusion continue après dose de charge de 2g ou en 4-6 administrations (perfusions de 30-60mn) espacées de 4-6h)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Sulfamethoxazole-trimethoprime (1,6g+320mg) /8-12h p.o. (si grossesse : déconseillé avant 10 semaines d’aménorrhée)
OU (50+10mg)/kg/j IV en 3 administrations espacées de 8h (si grossesse : déconseillé avant 10 semaines d’aménorrhée)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Sulfamethoxazole-trimethoprime (1,6g+320mg) /8-12h p.o. (si grossesse : déconseillé avant 10 semaines d’aménorrhée)
OU (50+10mg)/kg/j IV en 3 administrations espacées de 8h (si grossesse : déconseillé avant 10 semaines d’aménorrhée)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
- Réévaluation systématique à 48h.
- Vésicules cutanées ou signes de vasculopathie à l’imagerie :
- Aciclovir (10mg/kg IV toutes les 8h)
- LCS trouble :
- Appliquer les recommandations sur la prise en charge des méningites bactériennes communautaires
- Examen microscopique du LCS positif :
- Débuter un traitement étiologique.
- Traitement anti tuberculeux (en plus du traitement par Aciclovir + Amoxicilline) seulement si :
- Présence d’éléments fortement évocateurs : terrain, anamnèse, caractéristiques du LCS, localisations extra neurologiques, imagerie
- OU Présence de BAAR ou PCR temps réel positive
- Corticothérapie associée en cas d’encéphalite à HSV :
- Intérêt non démontré à ce jour
- Traitement anti-convulsivant en l’absence de crise convulsive :
- Non recommandé
- PCR HSV positive :
- Arrêt Amoxicilline
- Et maintien Aciclovir (10mg/kg/8h) 14j (21j si immunodépression)
- PCR VZV positive :
- Aciclovir (10mg/kg/8h) pendant 21j
- PCR entérovirus positive :
- Arrêt Aciclovir et Amoxicilline.
- Listeria :
- Arrêt Aciclovir
- Amoxicilline (200mg/kg/j IV perfusion continue après dose de charge de 2g ou en 4-6 administrations (perfusions de 30-60mn) espacées de 4-6h, pendant 21j)
+ Gentamicine (5mg/kg en une dose unique quotidienne pendant 5j)
GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :
- A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
- C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères parmi :
- A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
- B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
- C.Purpura (vascularite)
- D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
- E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..
Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe
Autres : nausées, goût métallique dans la bouche
Sulfamethoxazole-trimethoprime (1,6g+320mg) /8-12h p.o. (si grossesse : déconseillé avant 10 semaines d’aménorrhée)
OU (50+10mg)/kg/j IV en 3 administrations espacées de 8h (si grossesse : déconseillé avant 10 semaines d’aménorrhée)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Sulfamethoxazole-trimethoprime (1,6g+320mg) /8-12h p.o. (si grossesse : déconseillé avant 10 semaines d’aménorrhée)
OU (50+10mg)/kg/j IV en 3 administrations espacées de 8h (si grossesse : déconseillé avant 10 semaines d’aménorrhée)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
- Tuberculose:
- Isoniazide (5mg/kg)
+Rifampicine (10mg/kg)
+Pyrazinamide (30mg/kg sans dépasser 2g)
pendant 2 mois, - Puis
Isoniazide (5mg/kg)
+Rifampicine (10mg/kg)
pendant 10 mois
- Isoniazide (5mg/kg)