Verrous antibiotiques

Cathéters IV longue durée (CIVLD) : chambres implantables, cathéters tunnelisés

Exclus : cathéters de dialyse, PICC-Line et MID-line

3 types de verrous

Verrou continu
- ATB à forte concentration laissé en place dans le cathéter 24h/24
- CIVLD non utilisé pendant toute la durée du traitement (10j)
Verrou intermittent
- Après 72h de verrou continu SI amélioration clinique, le verrou n’est laissé en place dans le CIVLD que 12h/24 (au minimum)
- Objectif : permettre d’administrer en alternance d’autres produits (nutrition parentérale…)
Verrou dynamique
- Perfusion continue à la seringue électrique sur le CIVLD de vancomycine à forte concentration
- La lumière du cathéter est en contact continu avec 1 concentration de vancomycine > 100 x CMI

Diagnostic microbiologique

Hémocultures (HC) différentielles :

Interprétation des HC :

Colonisation du CIVLD
- HC positive sur CIVLD + HC périphérique négative + pas de signe clinique
- Bactéries commensales : faire contrôle HC pour différencier colonisation du CIVLD et contamination du prélèvement
Infection du CIVLD probable
- HC positive sur CIVLD + HC périphérique négative + signes cliniques présents
- Bactéries commensales : faire contrôle HC pour différencier colonisation du CIVLD et contamination du prélèvement)
Bactériémie (ou fongémie) liée au CIVLD
- HC positive sur CIVLD + HC périphérique positive (délai de pousse ≥ 2 h) + signes cliniques présents ou non présents
- Mauvaises valeurs prédictives négatives et positive du délai de positivité HC CIVLD/HC périphérique pour Candida spp et S.aureus

Le traitement de référence d’une infection liée à un CIVLD est l’ablation du cathéter associée à une antibiothérapie systémique.

L’ablation est systématique si :

Isolement d’un Staphylococcus aureus ou un Candida spp
Complication locale (tunnellite, infection de la loge)
Complication loco-régionale (thrombophlébite septique)
Complication systémique (sepsis/choc septique, endocardite, localisation ostéoarticulaire, emboles septiques)

Un verrou curatif est :

Une option pour traiter une infection non compliquée à staphylocoque à coagulase négative ou à entérocoque
Envisageable, pour traiter une infection non compliquée à entérobactérale (avis infectieux)
A discuter au cas par cas (avis spécialisé), pour traiter une infection non compliquée à Pseudomonas aeruginosa
A discuter (avis infectieux) en cas de présence de matériel prothétique (pacemaker, prothèse ostéoarticulaire, prothèse vasculaire…)

Un verrou antibiotique probabiliste ne doit pas être utilisé :

Changement toutes les 48h (réduction de la fréquence des manipulations)
Prélever 3 ml (volume du verrou précédent) PUIS rinçage pulsé (10 ml sérum physiologique)
PUIS
- HC de contrôle prévue ce jour (cf infra) –> prélever HC PUIS rinçage (10 ml sérum physiologique) PUIS injecter les 3 ml du verrou
- Pas HC de contrôle prévue –> injecter les 3 ml du verrou
Pas d’utilisation du CIVDL pendant les 72 premières heures (idéalement pendant toute la durée du traitement)
Si le CIVLD est le seul abord vasculaire :
- Un verrou intermittent est possible après 72h de traitement, uniquement en cas d’amélioration clinique
- En cas de traitement systémique par vancomycine, un verrou dynamique de vancomycine peut être envisagé

Molécules retenues pour des raisons d’activité, de maniabilité et de stabilité à 37°C

Examen direct positif à CG+ :
- Vancomycine poudre 125 mg dans 10 ml de NaCl 0,9% –> verrou de 3 ml
Examen direct positif à BGN :
- Amikacine (présentation 50 mg/ml) : 1ml dans 9 ml de NaCl 0,9% –> verrou de 3 ml
- Gentamicine (présentation 40 mg/2 ml) : 2 ml dans 6 ml de NaCl 0,9% –> verrou de 3 ml

Adapter les volumes selon le dispositif (pédiatrie +++)

Préparation extemporanée, volume restant à jeter
L’association d’héparine ou de citrate de sodium au verrou n’est pas recommandée

Colonisation de CIVLD : verrou seul pendant 10j
Infection probable (HC positive uniquement sur le CIVLD + présence de signes cliniques) à staphylocoque à coagulase négative ou à entérocoque : verrou seul pendant 10j
Ajout d’une antibiothérapie systémique si :
- neutropénie fébrile
- persistance d’une fièvre à 48 h et/ou apparition d’hémocultures périphériques positives
Infection probable (hémoculture positive uniquement sur le CIVLD + présence de signes cliniques ou différentiel de délai de positivité en faveur) à BGN : ajout d’une antibiothérapie systémique

Cliniques : signes généraux d’infection, complications locales ou loco-régionales
Hémocultures sur le CIVLD et en périphérique à :
- J4 du début du verrou
- J11 (lendemain de l’arrêt) de l’arrêt du verrou
- Juste avant la réutilisation ultérieure du CIVLD

≥ J4 du traitement par verrou : fièvre attribuée à l’ILC et/ou persistance d’hémoculture(s) positive(s) au même microorganisme
≥ 24 h de l’arrêt du traitement par verrou : hémoculture(s) positives au même microorganisme
Apparition de localisations septiques secondaires (emboles septiques, endocardites…)

Dans tous les cas : ablation du CIVLD