Recommandations

Pyélonéphrite aigue

Recommandation 2018 - version actualisée le 20/03/2026

Facteurs de risques de complication :

  • toute anomalie de l’arbre urinaire
  • certains terrains :
    • homme
    • grossesse
    • un âge supérieur à 75 ans, ou supérieur à 65 ans avec au moins 3 critères de Fried*
    • clairance de créatinine < 30 ml/mn
    • immunodépression grave

Eléments de gravité :

Facteurs de risques d’EBLSE à prendre en compte selon la gravité :

  • antécédent de colonisation urinaire ou IU à EBLSE dans les 6 mois
  • amox-clav/C2G-C3G/FQ dans les 6 mois
  • voyage en zone d’endémie EBLSE
  • hospitalisation dans les 3 mois
  • vie en institution de long séjour

L’ECBU est positif si leucocyturie ≥ 104 ml et bactériurie ≥ 103 UFC/ml pour Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, et bactériurie ≥ 104 UFC/ml pour les autres bactéries
Ces seuils sont donnés à titre indicatif en cas de discordance c’est la clinique qui prime.

*Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite

Stratégie et outils diagnostics

  • Bandelette urinaire
  • Si positive => ECBU

  • Echographie
  • ou TDM si signe de gravité et/ou hyperalgique

Antibiothérapie probabiliste

Non compliquée

Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o.)

OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o. )

sauf si Fluoroquinolones dans les 6 mois

A risque de complication (C3G à privilégier si hospitalisation)

Cefotaxime (100mg/kg/j IV perf de 4h en 3-4 inj espacées de 6-8h ou perf continue après dose de charge de 50mg/kg IV perf de 30min)
OU Ceftriaxone (35mg/kg/j IV en 1 inj/j ou 2 inj espacées de 12h)
OU Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o.)
OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o.) sauf si fluoroquinolones dans les 6 mois.

Si contre-indications aux molécules ci-dessus

Amikacine (25 mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j)
OU Gentamicine (5mg/kg/j IV en 1 inj/j)

Céfotaxime (100mg/kg/j IV perf de 4h en 3-4 inj espacées de 6-8h ou perf continue après dose de charge de 50mg/kg IV perf de 30min)

+ Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)

OU Ceftriaxone (35mg/kg/j IV en 1 inj/j ou 2 inj espacées de 12h)

+ Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)

GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse  AIGUE  (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :

  • A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
  • B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
  • C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements

Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique

Effets secondaires cutanés sévères parmi :

  • A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses  ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de  lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
  • B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
  • C.Purpura (vascularite)
  • D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux  avec atteinte  > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
  • E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)

NON GRAVE
Un critère parmi :

  • A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
  • B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur  : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
  • C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..

Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe

Autres : nausées, goût métallique dans la bouche

Céphalosporine connue

Voir lien tableau

Céphalosporine inconnue

Pipéracilline/tazobactam ((200mg+25mg)/kg/j IV perf continue après dose de charge de (4g+500mg) IV en 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 6-8h)
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)

OU Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o. )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)

OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o. )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)

Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade

Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o. )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)

OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o. )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si choc septique)

Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade

PNA avec sepsis seul

Pipéracilline/tazobactam ((200mg+25mg)/kg/j IV perf continue après dose de charge de (4g+500mg) IV en 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 6-8h + amikacine 30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1-3j si souche sensible)

A défaut :

  • Imipénème (500mg/6h IV ou 1g/6-8h IV perf de 30min)
    +Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1 à 3 jours)
  • OU Méropénème (1-2g/8h IV perf de 3-8h )
    +Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1 à 3 jours)

PNA avec choc septique

Imipénème (500mg/6h IV ou 1g/6-8h IV perf de 30min)
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1 à 3 jours)

OU Méropénème (1-2g/8h IV perf de 3-8h )
+Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j pendant 1 à 3 jours)

GRAVE
Réaction cutanée ou muqueuse ou cutanéomuqueuse  AIGUE  (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) ET un des symptômes suivant parmi :

  • A.Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, hypoxémie…
  • B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie…)
  • C. Signes gastro-intestinaux : douleurs abdominales aigues, vomissements

Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition (quelques minutes à quelques heures après l’exposition), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique

Effets secondaires cutanés sévères parmi :

  • A.Syndrome de Stevenson Johnson ou épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell : Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses  ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de  lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau
  • B.PEAG (pustulose-exanthématique aiguë généralisée)
  • C.Purpura (vascularite)
  • D.DRESS syndrome : Exanthème maculo-papuleux  avec atteinte  > 50% de la surface corporelle, avec défaillance d’organe, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale aigue
  • E.Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)

NON GRAVE
Un critère parmi :

  • A. Réaction cutanée : urticaire, érythème, prurit, picotements, démangeaisons des lèvres
  • B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur  : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
  • C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit..

Exanthème maculo-papuleux sans défaillance d’organe

Autres : nausées, goût métallique dans la bouche

Avis d’expert

Non BLSE

  • 1er choix :
    • Amoxicilline (50-100mg/kg/j IV ou p.o. en 3-4 administrations (perf de 30-60mn) espacées de 6-8h ou perf continue après dose de charge de 2g perf de 1h)
  • 2ème choix :
    • Amoxicilline-acide clavulanique ((1-2g+200mg)/6-8h IV perf de 30-60min, ou p.o. (1g+125mg)/6-8h p.o.)
  • 3ème choix :
    • Triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) ((50-75 + 10-15mg)/kg/j IV ou p.o en 2-3 administrations espacées de 12-8h)
  • 4ème choix :
    • Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o. )
    • OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o.)
  • 5ème choix :
    • Cefixime (200mg/12h p.o.)

Si BLSE

  • 1er choix :
    • Triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) ((50-75 + 10-15mg)/kg/j IV ou p.o en 2-3 administrations espacées de 12-8h)
  • 2ème choix :
    • Ciprofloxacine (400mg/8-12h IV ou 500mg/8-12h p.o. )
    • OU Lévofloxacine (500mg/12-24h IV ou p.o.)
  • 3ème choix :
    • Amoxicilline-acide clavulanique ((1-2g+200mg)/6-8h IV perf de 30-60min, ou p.o. (1g+125mg)/6-8h p.o.)
  • 4ème choix :
    • Cefoxitine (2g/6h IV perf de 4h)
    • OU Pipéracilline/tazobactam ((200mg+25mg)/kg/j IV perf continue après dose de charge de (4g+500mg) IV en 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 6-8h)
    • OU Témocilline (2g/8-12h perf de 30min ou ≥ 6g/j perf continue après dose de charge de 2g en 30min)
  • 5ème choix :
    • Amikacine (30mg/kg/j IV perf de 30 min 1inj/j)
    • OU Gentamicine (5mg/kg/j IV en 1 inj/j)
  • 6ème choix :
    • Imipénème (500mg/6h IV ou 1g/6-8h IV perf de 30min )
    • OU Méropénème (1-2g/8h IV perf de 3-8h )
    • OU Ertapénème (uniquement si testé) (1g/j IV perf de 30min ou IM ou SC)

PNA non grave ou grave, sans risque de complication

  • 7 j si ß-lactamine parentérale OU fluoroquinolone
  • 5 j si aminoside en monothérapie
  • 10 j en cas d‘autres antibiotiques

PNA non grave ou grave, avec risque de complication

  • 10 j
Texte intégral de la recommandation

Practice guidelines for the management of adult community-acquired urinary tract infections (F Caron et al. – Med Mal Infect. 2018 Aug;48(5):327-358. doi: 10.1016/j.medmal.2018.03.005. Epub 2018 May 16)