Syphilis précoce (évolution datant de moins d’un an) regroupe :
- la syphilis primaire (présence du chancre syphilitique),
- la syphilis secondaire (manifestations cliniques essentiellement cutanéo-muqueuses de la bactériémie syphilitique)
- la syphilis sérologique (ou latente) précoce
Syphilis tardive (évolution datant de plus d’un an) regroupe :
- la syphilis tertiaire (manifestations viscérales),
- la syphilis sérologique (ou latente) tardive.
Risques
- Pour la mère :
- ne modifie pas l’incidence, la sémiologie, l’histoire naturelle et la gravité de la maladie
- Pour le fœtus, en fonction de :
- l’âge gestationnel : la transmission débute à 16 SA et augmente avec l’âge gestationnel
- du stade de la syphilis maternelle : risque estimé à 60-100% en cas de syphilis primaire ou secondaire, 40% en phase latente précoce, 10% en phase tardive
- Biologie : sérologie syphilis
- Tests tréponémiques (TT) : TPHA, EIA, CMIA/CLIA, Immunoblot et Western Blot
- Tests non tréponémiques (TNT) : VDRL, RPR
- La prescription doit mentionner les renseignements cliniques qui vont conditionner les tests réalisés :
- symptomatique et/ou femme enceinte : TT et TNT d’emblée
- asymptomatique : TT, le TNT uniquement si TT positif
- Pour le nouveau-né : TT + TNT + IgM par immunoblot le plus tôt après la naissance
- Interprétation des tests : consulter le diaporama de l’interprétation des tests
- Un diagnostic échographique de syphilis congénitale est recommandé
- Diagnostic clinique de syphilis congénitale précoce (souvent non visibles à la naissance et apparition le plus souvent dans les 4 premières semaines de vie)
Antibiothérapie chez la mère
L’antibiothérapie chez la mère : la plus précoce possible, idéalement complète avant 16 semaines d’aménorrhée :
- Syphilis précoce :
- 2 doses de Benzathine pénicilline (2,4 MUI IM à 1 semaine d’intervalle)
- Syphilis tardive :
- 3 doses de Benzathine pénicilline (2,4 MUI IM à 1 semaine d’intervalle)
- Neurosyphilis :
- Benzylpénicilline (20 MUI/jour IV pendant 14 jours)
- Si intervalle > 9 j entre 2 doses pour syphilis précoce, tardive ou non datée ou si interruption > 24h pour une neurosyphilis :
- Recommencer complètement le traitement
- Prévention systématique de la réaction de Jarisch-Herxheimer :
- Paracétamol (1g p.o. 2h avant l’injection de benzathine pénicilline, puis 1g/8 h pendant 72h)
- Alternative ou si fièvre > 38°C > 2h :
- Prednisone (0,3 à 0,5 mg/kg/j p.o. 48h)
GRAVE
Réaction cutanée (ex : urticaire généralisée) ou muqueuse ou cutanéo-muqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI) ET un des symptômes suivant parmi :
- A. Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, désaturation…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie, arrêt circulatoire, arrêt respiratoire…)
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition à un allergène connu ou suspecté (quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères (HSR) parmi :
- A. Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau (sd de Stevenson Johnson, épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell)
- B. PEAG
- C. Purpura (vascularite)
- D. Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, et/ou atteinte des muqueuses, et/ou présence d’un purpura, et/ou décollement ou bulle, et/ou œdème de la face, et/ou signes systémiques associés (fièvre, éosinophilie >0.5G/L, atteinte organique biologique (cytolyse, néphrite, …) (DRESS syndrome)
- E. Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
HSI : hypersensibilité immédiate, HSR : hypersensibilité retardée, PEAG : pustulose-exanthématique aigue généralisée, DRESS : drug rash with eosinophilia and systemic symptoms
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée isolée : éruption cutanée sans précision, urticaire localisé, érythème-chaleur, prurit, picotements, EMP isolé <50% surface corporelle évoluant depuis moins de 7 jrs ET sans signes systémiques associés.
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, picotements/démangeaisons des lèvres, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit…
- D. Autres : nausées ± vomissements isolés, goût métallique dans la bouche, palpitations, céphalées…
Pas de modification du traitement
Benzathine pénicilline avec induction de tolérance en milieu hospitalier
OU Ceftriaxone (1g j IM ou IV pendant 14 jours (surveillance hospitalière les 2 premiers jours))
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Doxycyline (100mg x2/j pendant 14j (syphilis précoce) ou 21j (syphilis tardive))
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Consultation à 1 mois
- Vérification de la réalisation du traitement et du dépistage des autres IST
- Évaluer le risque de réinfection : dépistage et du traitement des partenaires
Suivi efficacité thérapeutique
- TNT à M2 puis mensuel jusqu’à l’accouchement dont à M3, M6 et M12 de la fin du traitement (+ M24 si syphilis tardive ou datation impossible)
- ET TNT dans tous les cas à l’accouchement (pour dosage comparatif avec TNT du nouveau-né)
- Toutes les sérologies doivent si possible être effectuées dans le même laboratoire
- Si ré-ascension du TNT : échec du traitement ou réinfection = avis spécialisé
Si syphilis non complètement traitée avant 16 SA
- Évaluation fœtale initiale par échographie
- Avis du Centre Pluri Disciplinaire de Diagnostic Prénatal si possible : surveillance fœtale par échographie à la recherche de signes de syphilis congénitale et discussion d’une amniocentèse si anomalies échographiques
- Allaitement maternel non contre-indiqué, sauf si chancre mammaire ou roséole (avis spécialisé)
Antibiothérapie chez le nouveau-né
SI
- Signes cliniques de syphilis congénitale ET syphilis maternelle pendant la grossesse
- OU TNT NN/TNT maternel > 4
- OU PCR T. pallidum positive sur placenta ou tout prélèvement du fœtus/enfant
- OU IHC positive sur placenta
- OU IgM du nouveau-né positives
Traitement
Pénicilline G IV 10 jours (14 jours si neurosyphilis)
À débuter le plus précocement possible, et < 7 jours suivant le diagnostic :
- Nouveau-né ≤ 7 jours : 50 000 UI/kg/12h jusqu’à J7 puis 50 000 UI/kg/8h
- Nouveau-né > 7 jours : 50 000 UI/kg/8h
Si interruption de traitement > 24h :
- Recommencer un traitement complet
Suivi
- Bilan complémentaire :
- NFS
- Bilan hépatique, Ionogramme sanguin créatininémie
- Bandelette urinaire (protéinurie)
- LCS (cytologie, protéinorachie, synthèse intrathécale VDRL)
- Radiographie des os longs
- Examen ophtalmologique complet (lampe à fente et fond d’oeil)
- Potentiels évoqués auditifs et échographie transfontanellaire
- Sérologique (TT et TNT) tous les 3 mois (si TNT NN positif à la naissance) et jusqu’à négativation du TNT puis TT à 18 mois
SI prélèvements à l’accouchement négatifs ou en attente MAIS risque élevé d’atteinte fœtale (au moins 1 item) :
- Syphilis maternelle précoce (primaire ou < 1 an) après 16 SA
- TNT maternel initial > 8 après 16 SA
- Traitement maternel non reçu ou incomplet
- Traitement maternel sans pénicilline G
- Traitement maternel initié après 28 SA
- Traitement maternel complété < 1 mois avant l’accouchement
- Absence de décroissance du TNT maternel d’un facteur 4 après 2-3 mois de traitement (si ≥ 4 au diagnostic)
Traitement
Extencilline (50 000 UI/kg dose unique)
Suivi
- Pas de prévention systématique de la réaction de JH mais surveillance clinique
SI prélèvements à l’accouchement négatifs ET risque néonatal faible (tous les items) :
- TT négatif pendant toute la grossesse OU traitement maternel par BPG complet < 16 SA
- ET absence d’argument en faveur d’une réinfection maternelle
- ET aucun critère de risque élevé
Pas de traitement
Pas de surveillance
SI prélèvements à l’accouchement négatifs ET risque intermédiaire :
- Aucun item de risque élevé ni faible
Pas de traitement
Surveillance clinique et sérologique