Pied diabétique

Streptocoques
Amoxicilline (100mg/kg/j IV en 3-4 administrations (perfusions de 30-60mn) espacées de 6-8h ou perfusion continue après dose de charge de 2g perfusion de 1h ou 2-3g/8h p.o.)

• Relais oral :
  Amoxicilline (2-3g/8h p.o.)

Staphylocoque méti-S

Oxacilline (100mg/kg/j en perfusion continue après dose de charge de 2g sur 1h ou en 6 injections (perfusions de 30-60 min espacées de 4h))
OU Cloxacilline (100mg/kg/j en perfusion continue après dose de charge de 2g sur 1h ou en 6 injections (perfusions de 30-60 min espacées de 4h))
OU Céfazoline (100mg/kg/j en perfusion continue après dose de charge de 2g sur 1h ou en 3 injections (perfusions de 60 min espacées de 8h))

• Relais oral :
  • Sans exérèse osseuse complète
    Lévofloxacine (750mg/j p.o. en 1 prise) + Rifampicine (10mg/kg/j p.o. en 1 ou 2 administrations espacées de 24h ou 12h (administration orale de préférence à jeun))
    OU Lévofloxacine (750mg/j p.o. en 1 prise) + Clindamycine (si poids <70kg : 600mg/8h p.o.; si poids ≥70kg : 900mg/8h p.o. ET en cas de sensibilité sans phénotype MLSb inductible (souche sensible à la clindamycine et à l’érythromycine))
    OU Sulfaméthoxazole-triméthoprime ((800mg+160 mg)/8-12h p.o.) + Rifampicine (10mg/kg/j p.o. en 1 ou 2 administrations espacées de 24h ou 12h (administration orale de préférence à jeun))
    OU Linézolide (600mg/12h p.o.) + Rifampicine (10mg/kg/j p.o. en 1 ou 2 administrations espacées de 24h ou 12h (administration orale de préférence à jeun)) – Avis infectiologique souhaitable
    OU Tédizolide (200mg/j p.o. en 1 prise) + Rifampicine (10mg/kg/j p.o. en 1 ou 2 administrations espacées de 24h ou 12h (administration orale de préférence à jeun)) – Avis infectiologique souhaitable
  • Après exérèse osseuse complète
    Clindamycine en monothérapie (si poids <70kg : 600mg/8h p.o.; si poids ≥70kg : 900mg/8h p.o. ET en cas de sensibilité sans phénotype MLSb inductible (souche sensible à la clindamycine et à l’érythromycine))
    OU Sulfaméthoxazole-triméthoprime en monothérapie ((800mg+160mg)/8-12h p.o.)
    OU Doxycycline en monothérapie (100mg/12h p.o. ou 200mg p.o. en une prise par jour)
    OU Linézolide en monothérapie (600mg/12h p.o.)
    OU Tédizolide en monothérapie (200mg/j p.o. en une prise)

Staphylocoque méti-R

Daptomycine (10mg/kg/j IV en une injection (perfusion de 30 minutes))

OU Teicoplanine (12mg/kg/12h IV pdt 3-5j puis 12mg/kg/j IV ou IM en 1 injection) – Adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques

OU Vancomycine (dose de charge de 20-30mg/kg IV en 1 perfusion de 1-2h puis 20-40mg/kg/j IV en perfusion continue ou perfusions de 1h/6-12h) – Adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques

OU Linézolide (600mg/12h IV ou p.o.)

OU Tédizolide (200mg/j IV ou p.o. en une prise ou injection)

• Relais oral :
  • Sans exérèse osseuse complète
    Lévofloxacine (750mg/j p.o. en 1 prise) + Rifampicine (10mg/kg/j p.o. en 1 ou 2 administrations espacées de 24h ou 12h (administration orale de préférence à jeun))
    OU Lévofloxacine (750mg/j p.o. en 1 prise) + Clindamycine (si poids <70kg : 600mg/8h p.o.; si poids ≥70kg : 900mg/8h p.o. ET en cas de sensibilité sans phénotype MLSb inductible (souche sensible à la clindamycine et à l’érythromycine))
    OU Sulfaméthoxazole-triméthoprime ((800mg+160 mg)/8-12h p.o.) + Rifampicine (10mg/kg/j p.o. en 1 ou 2 administrations espacées de 24h ou 12h (administration orale de préférence à jeun))
    OU Linézolide (600mg/12h p.o.) + Rifampicine (10mg/kg/j p.o. en 1 ou 2 administrations espacées de 24h ou 12h (administration orale de préférence à jeun)) – Avis infectiologique souhaitable
    OU Tédizolide (200mg/j p.o. en 1 prise) + Rifampicine (10mg/kg/j p.o. en 1 ou 2 administrations espacées de 24h ou 12h (administration orale de préférence à jeun)) – Avis infectiologique souhaitable
  • Après exérèse osseuse complète
    Clindamycine en monothérapie (si poids <70kg : 600mg/8h p.o.; si poids ≥70kg : 900mg/8h p.o. ET en cas de sensibilité sans phénotype MLSb inductible (souche sensible à la clindamycine et à l’érythromycine))
    OU Sulfaméthoxazole-triméthoprime en monothérapie ((800mg+160mg)/8-12h p.o.)
    OU Doxycycline en monothérapie (100mg/12h p.o. ou 200mg p.o. en une prise par jour)
    OU Linézolide en monothérapie (600mg/12h p.o.)
    OU Tédizolide en monothérapie (200mg/j p.o. en une prise)

Enterobacterales

Céfotaxime (100mg/kg/j IV en 3 perfusions de 30 min à 4h toutes les 8h)

OU Ceftriaxone (1-2g/j IV en 1 injection)

• Si résistance aux C3G :
  Méropénème (1-2g/8h IV perfusions de 3-8h)
  OU Imipénème (500mg/6h IV perfusions de 30 min)
  OU Pipéracilline-tazobactam si CMI ≤4mg/l (dose de charge de (4g+500mg) IV en 30min puis (200mg+25mg)/kg/j IV en perfusion continue ou perfusion prolongée de 4h toutes les 6-8h)
  OU Céfépime si AmpC sans BLSE (1-2g/8h IV en perfusion de 30 min ou de 4-8h)

• Relais oral :
  Ciprofloxacine (500-750mg/12h p.o.)
  OU Lévofloxacine (500-750mg/j p.o. en une prise)
  OU Sulfaméthoxazole-triméthoprime ((800mg+160 mg)/8-12h p.o.)
  Si résistance à ces antibiotiques : avis infectiologique

Pseudomonas aeruginosa
Pipéracilline-tazobactam (dose de charge de (4g+500mg) IV en 30min puis (200mg+25mg)/kg/j IV en perfusion continue ou perfusion prolongée de 4h toutes les 6-8h)
OU Céfépime (2g/8h IV perfusions de 4-8h ou 80mg/kg/j IV perfusion continue 24h après dose de charge de 2g perf de 30min) – Si insuffisance rénale et/ou dose ≥6g/j : adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques
OU Ceftazidime (100mg/kg/j IV perfusion continue après dose de charge de 2g en une perfusion de 30 min ou administration discontinue en perfusions de 30 min ou 4h toutes les 6-8h)

• Relais oral :
  Ciprofloxacine (750mg/12h p.o.)
  Si résistance à cet antibiotique : avis infectiologique

Autres BGN non fermentants
Avis infectiologique