Pneumonie secondaire à l’inhalation de secrétions colonisées par des bactéries pathogènes
Association de signes cliniques de pneumonie, avec infiltrat radiologique nouveau + présomption d’inhalation
Stratégie et outils diagnostics
- Marqueurs biologiques (CRP, PCT) non recommandés
- Réalisation d’un ECBC uniquement si instauration d’un traitement anti-Pseudomonas aeruginosa
- Antigénuries pneumocoque et légionelle non recommandée
- Scanner thoracique non injecté
- A défaut : échographie pulmonaire
- Radiographie pulmonaire si absence d’accès au scanner et à l’échographie
Après une fausse route constatée : pas d’antibiothérapie, surveillance clinique.
Antibiothérapie uniquement si présence des critères de diagnostic
Amoxicilline-Acide clavulanique ((1g+125mg)/6-8h p.o. (préférentiel) ou (1-2g+200mg)/8h IV perf de 30-60min)
- Si voie orale ou IV impossibles :
- Ceftriaxone (1g/j SC en 1 inj/j)
GRAVE
Réaction cutanée (ex : urticaire généralisée) ou muqueuse ou cutanéo-muqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI) ET un des symptômes suivant parmi :
- A. Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, désaturation…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie, arrêt circulatoire, arrêt respiratoire…)
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition à un allergène connu ou suspecté (quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères (HSR) parmi :
- A. Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau (sd de Stevenson Johnson, épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell)
- B. PEAG
- C. Purpura (vascularite)
- D. Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, et/ou atteinte des muqueuses, et/ou présence d’un purpura, et/ou décollement ou bulle, et/ou œdème de la face, et/ou signes systémiques associés (fièvre, éosinophilie >0.5G/L, atteinte organique biologique (cytolyse, néphrite, …) (DRESS syndrome)
- E. Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
HSI : hypersensibilité immédiate, HSR : hypersensibilité retardée, PEAG : pustulose-exanthématique aigue généralisée, DRESS : drug rash with eosinophilia and systemic symptoms
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée isolée : éruption cutanée sans précision, urticaire localisé, érythème-chaleur, prurit, picotements, EMP isolé <50% surface corporelle évoluant depuis moins de 7 jrs ET sans signes systémiques associés.
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, picotements/démangeaisons des lèvres, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit…
- D. Autres : nausées ± vomissements isolés, goût métallique dans la bouche, palpitations, céphalées…
Ceftriaxone (1g/j IV ou SC en 1 inj/j)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Appliquer le traitement préférentiel recommandé (sauf céfalexine/céfaclor/céfamandole)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Sulfaméthoxazole + triméthoprime ((800mg+160mg)/8h p.o. (préférentiellement) ou IV)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
- Situations particulières
- Si pneumonie grave avec mécanisme incertain : appliquer les recommandations PAC
- Colonisation connue à SARM : ajout au traitement initial
Linezolide (600mg/12h p.o. (préférentiellement) ou IV) - Si facteur de risque de Pseudomonas aeruginosa (≥ 1 parmi : antécédant de colonisation ou d’infection respiratoire documentée à Pseudomona aeruginosa < 1 an, antibiothérapie parentérale récente (< 3 mois), BPCO sévère, bronchiectasies, trachéotomie) :
Pipéraciline-tazobactam (200mg/kg/j IV perf continue après dose de charge de 4g IV en 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 6-8h)
GRAVE
Réaction cutanée (ex : urticaire généralisée) ou muqueuse ou cutanéo-muqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI) ET un des symptômes suivant parmi :
- A. Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, désaturation…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie, arrêt circulatoire, arrêt respiratoire…)
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition à un allergène connu ou suspecté (quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères (HSR) parmi :
- A. Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau (sd de Stevenson Johnson, épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell)
- B. PEAG
- C. Purpura (vascularite)
- D. Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, et/ou atteinte des muqueuses, et/ou présence d’un purpura, et/ou décollement ou bulle, et/ou œdème de la face, et/ou signes systémiques associés (fièvre, éosinophilie >0.5G/L, atteinte organique biologique (cytolyse, néphrite, …) (DRESS syndrome)
- E. Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
HSI : hypersensibilité immédiate, HSR : hypersensibilité retardée, PEAG : pustulose-exanthématique aigue généralisée, DRESS : drug rash with eosinophilia and systemic symptoms
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée isolée : éruption cutanée sans précision, urticaire localisé, érythème-chaleur, prurit, picotements, EMP isolé <50% surface corporelle évoluant depuis moins de 7 jrs ET sans signes systémiques associés.
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, picotements/démangeaisons des lèvres, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit…
- D. Autres : nausées ± vomissements isolés, goût métallique dans la bouche, palpitations, céphalées…
Céfépime (80mg/kg/j IV perf continue 24h après dose de charge de 2g perf de 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 8h) – Si insuffisance rénale et/ou dose ≥6g/j : Adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Appliquer le traitement préférentiel recommandé (sauf céfalexine/céfaclor/céfamandole)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Avis infectiologique
- Evolution défavorable à 72h relai par
Pipéraciline-tazobactam (200mg/kg/j IV perf continue après dose de charge de 4g IV en 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 6-8h)
GRAVE
Réaction cutanée (ex : urticaire généralisée) ou muqueuse ou cutanéo-muqueuse AIGUE (survenant quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI) ET un des symptômes suivant parmi :
- A. Signes de défaillance respiratoire : dyspnée, bronchospasme, stridor, frein expiratoire, désaturation…
- B. Signes de défaillance hémodynamique avec hypotension ou défaillance d’organe (syncope, hypotonie, arrêt circulatoire, arrêt respiratoire…)
Hypotension ou bronchospasme ou œdème laryngé aigue après une exposition à un allergène connu ou suspecté (quelques minutes à quelques heures après l’exposition) (HSI), même en absence de réaction cutanée ou muqueuse typique
Effets secondaires cutanés sévères (HSR) parmi :
- A. Apparition de vésicules ou croûtes, de couleur gris-violacé, douloureuses ou aspect de brûlures de la peau et/ou des muqueuses avec fièvre et sensation de malaises, apparition de lésions érosives hémorragiques des muqueuses, apparition d’un décollement de la peau (sd de Stevenson Johnson, épidermolyse nécrosante suraiguë de Lyell)
- B. PEAG
- C. Purpura (vascularite)
- D. Exanthème maculo-papuleux avec atteinte > 50% de la surface corporelle, et/ou atteinte des muqueuses, et/ou présence d’un purpura, et/ou décollement ou bulle, et/ou œdème de la face, et/ou signes systémiques associés (fièvre, éosinophilie >0.5G/L, atteinte organique biologique (cytolyse, néphrite, …) (DRESS syndrome)
- E. Œdème de la face, éruption œdémateuse et infiltration cutanée de la peau. Fièvre ≥ 38.5°. (PEAG, DRESS syndrome)
HSI : hypersensibilité immédiate, HSR : hypersensibilité retardée, PEAG : pustulose-exanthématique aigue généralisée, DRESS : drug rash with eosinophilia and systemic symptoms
NON GRAVE
Un critère parmi :
- A. Réaction cutanée isolée : éruption cutanée sans précision, urticaire localisé, érythème-chaleur, prurit, picotements, EMP isolé <50% surface corporelle évoluant depuis moins de 7 jrs ET sans signes systémiques associés.
- B. Atteinte de l’arbre respiratoire supérieur : rhinorrhée, congestion nasale, prurit nasal, éternuements, picotements/démangeaisons des lèvres, démangeaison dans la gorge, toux sans bronchospasme.
- C. Atteinte des conjonctives : érythème, prurit…
- D. Autres : nausées ± vomissements isolés, goût métallique dans la bouche, palpitations, céphalées…
Céfépime ((80mg/kg/j IV perf continue 24h après dose de charge de 2g perf de 30min ou perf prolongée de 4h toutes les 8h) – Si insuffisance rénale et/ou dose ≥6g/j : Adaptation des posologies par mesure des concentrations sériques
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Appliquer le traitement préférentiel recommandé (sauf céfalexine/céfaclor/céfamandole)
Vérifier la compatibilité de la recommandation avec la situation du malade
Avis infectieux
- En cas de rechute ou récidive : reprendre le schéma initial
5 j si évolution favorable à 72 h
Critère d’évolution favorable
- Température ≤ 37°8 C
- TA systolique ≥ 90 mm Hg
- Fréquence cardiaque ≤ 100/min
- Fréquence respiratoire ≤ 24/min
- SpO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mm Hg en air ambiant
La persistance de la toux n’est pas un critère de non-amélioration
- Alimentation par SNG ou GPE non efficace
- Scopolamine non recommandée
- Position ½ assise (> 30°), mobilisation (mise au fauteuil), verticalisation et rééducation précoce
- Tester la déglutition avant la prise orale
- Epaississement des liquides
- Evaluation nutritionnelle
- Soins d’hygiène bucco-dentaire
- Traitements si possible à arrêter pour éviter les récidives : psychotropes, anticholinergiques, inhibiteurs de la pompe à protons
- Selon les cas :
- Avis orthophoniste,
- Avis médical spécialisé (gériatre, ORL, gastro-entérologue, neurologue),
- A discuter : imagerie cérébrale, vidéo-fluoroscopie